近日，備受關(guān)注的新版國家醫(yī)保藥品目錄及首版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄正式發(fā)布。114種藥品成功納入醫(yī)保，19種新藥進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄，兩份藥品目錄將于2026年1月1日起正式實(shí)施。

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在2025年醫(yī)保藥品目錄解讀會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，經(jīng)過8年努力，醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制已基本成熟。此次醫(yī)保商保“雙目錄”的同步推出，標(biāo)志著我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)邁出關(guān)鍵一步。

兩份藥品目錄的背后，直指百姓關(guān)切的現(xiàn)實(shí)問題：如何用上更多新藥、好藥，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

哪些新藥、好藥進(jìn)了“籃子”？看病能省多少錢？

此次進(jìn)入醫(yī)保目錄的114種藥品中，有36個(gè)腫瘤用藥、12個(gè)糖尿病等慢性病用藥、13個(gè)抗感染類藥品、10個(gè)罕見病用藥等，29種臨床用不上或有更好替代的藥品被調(diào)出目錄。

“新增的114種藥品中，有111種是5年內(nèi)上市的新藥，比例接近98%，其中50種為一類創(chuàng)新藥，無論是比例還是數(shù)量都創(chuàng)下歷年新高?！秉S心宇介紹。

這意味著，大量近年剛獲批的救命、救急藥正逐步進(jìn)入國家保障體系，對一些高價(jià)進(jìn)口藥形成替代，控制藥品費(fèi)用，為參保人和醫(yī)?；饻p輕負(fù)擔(dān)。

其中，多個(gè)藥品填補(bǔ)了長期存在的治療空白。例如，用于治療三陰性乳腺癌的國產(chǎn)創(chuàng)新藥蘆康沙妥珠單抗，其進(jìn)入醫(yī)保目錄前，患者要么無靶向藥可用，要么只能使用年費(fèi)用高達(dá)70余萬元的進(jìn)口藥。蘆康沙妥珠單抗進(jìn)入新版醫(yī)保目錄之后，在降價(jià)并經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，將極大緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

“對于今年的醫(yī)保目錄，我最深的感受是‘全’與‘新’?！笨哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院藥劑科副主任劉琳娜表示，“全”是指病種的覆蓋，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域都有所覆蓋；“新”在于目錄新增的藥品中很多都是創(chuàng)新藥，解決了臨床上一些疾病“無藥可用”的困境。

除了“從無到有”，還有“從有到優(yōu)”。例如，千元一針的“鼻炎網(wǎng)紅藥”司普奇拜單抗納入醫(yī)保后，結(jié)合本土化生產(chǎn)保障供應(yīng)，將大幅降低患者用藥負(fù)擔(dān)，增加創(chuàng)新藥物的可及性與可負(fù)擔(dān)性。

黃心宇指出，今年新納入醫(yī)保的藥品普遍具備“填補(bǔ)空白”“同類更優(yōu)”“更具性價(jià)比”這三大特征。

醫(yī)院能順利開到這些醫(yī)保好藥嗎？“最后一公里”如何打通？

藥品進(jìn)了目錄，患者在醫(yī)院能否順利開到？這是“最后一公里”的關(guān)鍵。過去，部分談判藥品因價(jià)格較高、可能影響醫(yī)院藥占比或總額考核指標(biāo)等原因，存在“進(jìn)院難”問題。對此，國家與地方正合力疏通渠道。

“在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算管理中，國談藥費(fèi)用不受醫(yī)?？傤~限制，單獨(dú)進(jìn)行支付。2024年，北京市醫(yī)?；馂閲勊巻为?dú)支付了45億元。”在解讀會上，北京市醫(yī)保局副局長顏冰介紹了該市的做法。

國家政策層面也有明確規(guī)定。據(jù)黃心宇介紹，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整藥品配備，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制等為由影響談判藥品落地。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，劉琳娜表示，醫(yī)保目錄的快速更新，需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士積極加強(qiáng)學(xué)習(xí)，跟上國家醫(yī)保的步伐。同時(shí)，醫(yī)院需要通過調(diào)整信息化模塊、優(yōu)化藥品配備流程，確保目錄內(nèi)的新藥、好藥能盡快服務(wù)于臨床。

此外，“雙通道”供應(yīng)機(jī)制繼續(xù)發(fā)揮重要作用，除了在定點(diǎn)醫(yī)院，患者也可以在指定的定點(diǎn)零售藥店購買談判藥品并享受醫(yī)保報(bào)銷，這為藥品可及性上了“雙保險(xiǎn)”。

商保目錄對普通人意味著什么？“天價(jià)藥”有望用上了嗎？

本次調(diào)整的最大亮點(diǎn)之一是首次設(shè)立了商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄。目錄納入的19種藥品，幾乎都是臨床價(jià)值顯著但價(jià)格昂貴、暫無法納入基本醫(yī)?！氨；尽笨蚣艿那把貏?chuàng)新藥。

其中，最受關(guān)注的是5款CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品。這類療法對某些血液腫瘤效果確切且不可替代，但單針治療費(fèi)用超百萬元，普通家庭難以承受。此外，目錄還包含了治療阿爾茨海默病的兩款新型單抗、治療罕見病的特效藥等。

商保目錄的設(shè)立，并非由基本醫(yī)保直接支付，而是通過引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行覆蓋，為高價(jià)創(chuàng)新藥開辟了全新的支付路徑。醫(yī)生可直接在院內(nèi)開創(chuàng)新藥，進(jìn)行商保結(jié)算，提高了創(chuàng)新藥的可及性，為商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)大保障范圍、優(yōu)化服務(wù)提供現(xiàn)實(shí)場景。

黃心宇介紹，為推動商保目錄藥品入院，鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)針對性產(chǎn)品，國家醫(yī)保局給予商保目錄內(nèi)藥品“三除外”的政策支持：不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。

“商保目錄的發(fā)布為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供了經(jīng)過權(quán)威篩選的藥品清單，降低了其產(chǎn)品設(shè)計(jì)難度和風(fēng)控成本?！闭憬♂t(yī)療保障研究會副會長王平洋分析，商業(yè)保險(xiǎn)公司要做好理賠數(shù)據(jù)管理與精算定價(jià)，同時(shí)要加強(qiáng)和醫(yī)藥企業(yè)的對接。

“醫(yī)保是雪中送炭，保基本；商保是錦上添花，補(bǔ)缺口。醫(yī)保和商保的聯(lián)合，讓臨床有了更多的用藥選擇?！眲⒘漳日f。

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